Entiendo que el pago de toda la atención médica debe ser pagado al momento que el servicio es dado. En caso de padres
divorciados, la responsabilidad del pago será del tutor que traiga al niño/a para recibir tratamiento médico. Entiendo que es
mi responsabilidad pagar cualquier deducible, co-seguro, o cualquier otro balance no pagado por mi compañía de seguros.
Estoy de acuerdo en pagar cualquier deducible y cualquier cantidad no cubierta por mi seguro médico.
Entiendo que es mi responsabilidad hablar y cancelar/cambiar mi cita de Revisión Anual/Revisión Física, antes de la cita
agendada. De no hacerlo resultara en un cobro de $15 por “Cita Perdida” por cada cita que fue agendada. Copias de las
formas de vacunas (3231) y formas de Audición, Visión, Dental, y Nutrición (3300) pedidas después de la Revisión Anual
tendrán un costo de $5 por forma.
Entiendo que cada compañía de seguro médico tiene ciertos laboratorios designados y es mi responsabilidad saber e informar
al personal de Sugarloaf Pediarics cual laboratorio mi seguro cubre.
Concedo permiso a Sugarloaf Pediatrics liberar cualquier información pertinente a mi seguro médico como sea necesitada.
Asigno y autorizo cualquier pago directamente a Sugarloaf Pediatrics. Fotocopia de esta autorización será considerada válida
y efectiva como la original.
